內蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》等五個辦法的通知

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《內蒙古自治區(qū)本級職工大額醫(yī)療保險管理辦法》、《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結算辦法》、《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險轉診轉院和特殊醫(yī)療項目檢查及治療管理辦法》和《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險個人賬戶及社會保障卡管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法

第一章??總??則

????第一條??為推進我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《中華人民共和國社會保險法》、《內蒙古自治區(qū)人民政府關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（內政發(fā)〔1999〕74號）及國家、自治區(qū)相關法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條??自治區(qū)直屬機關、事業(yè)單位，呼和浩特地區(qū)的中央直屬機關和中央直屬企業(yè)自治區(qū)管理機構及其職工，都要依照本辦法，參加自治區(qū)本級的職工基本醫(yī)療保險。

第三條??自治區(qū)醫(yī)療保險行政部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施行政管理，統(tǒng)一領導和組織自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險工作，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險基金的收支情況，其主要職責是：

（一）貫徹落實國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關政策。

（二）會同有關部門制定和完善自治區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關政策、制度。

（三）對申報定點的醫(yī)療機構、零售藥店進行資格審定。

（四）對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實施行政管理和監(jiān)督。

（五）對基本醫(yī)療保險各項政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查，查處各種違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。

（六）協(xié)調基本醫(yī)療保險實施工作中各部門的關系。

第四條??自治區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）具有自治區(qū)機構編制委員會批文（內機編辦發(fā)〔2013〕43號）規(guī)定的職能和職責。

第五條??自治區(qū)財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理；審計部門要定期對醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計；自治區(qū)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門要加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的行政管理，積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；自治區(qū)地稅直屬征收分局負責自治區(qū)本級醫(yī)療保險費的征繳。

第六條??自治區(qū)人民政府設立由政府有關部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金的征繳、管理和使用進行監(jiān)督。

??

第二章????基本醫(yī)療保險基金的籌集

??

第七條??基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員個人共同繳納。繳納基數(shù)每年六月核定一次，年度內不作調整。繳納標準為：

（一）參保單位以上年度職工工資總額為基數(shù)，按7%繳納。

（二）參保人員個人以上年度工資收入為基數(shù)，按2%繳納。

（三）靈活就業(yè)人員的繳費費率為參保單位與參保個人繳費費率之和。

（四）參保人員退休：

單位參保人員：

參保人員符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇：

1.2005年6月30日以前參加醫(yī)療保險的人員，在辦理醫(yī)療退休手續(xù)時，可直接變更，不再計算繳費年限。

2.2005年7月1日后參加醫(yī)療保險的人員，辦理醫(yī)療退休手續(xù)時，實際繳費年限不足20年的，須由用人單位按其退休時當月工資為基數(shù)和當年基本醫(yī)療保險單位繳費比例一次性補繳所差實際繳費月數(shù)的基本醫(yī)療保險費，其費用全部納入統(tǒng)籌基金不劃個人賬戶。

靈活就業(yè)人員：

靈活就業(yè)人員符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇：

1.醫(yī)療保險繳費年限滿20年。實際繳費年限不足20年的，參照單位參保人員一次性補繳辦法補繳。

2.靈活就業(yè)人員，也可以不辦理醫(yī)療退休手續(xù)，延長繳費至滿20年后辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)。

（五）參保單位上年度職工平均工資低于呼和浩特地區(qū)上年度社會平均工資的80%的，以平均工資的80%為繳費基數(shù)；高于呼和浩特地區(qū)上年度平均工資300%以上的，以300%為繳費基數(shù)。

靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)按呼和浩特地區(qū)上年度社會平均工資的80％核定。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，基本醫(yī)療保險費的費率由自治區(qū)人民政府作出相應調整。

第八條在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，用人單位可以為職工建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)財政部門批準后列入成本。補充醫(yī)療保險基金由用人單位自行管理。

第九條??基本醫(yī)療保險費按月繳納，也可以按季度、年度預繳。參保單位必須在規(guī)定時限內足額上繳。職工個人繳納的部分由用人單位從工資中代為扣繳。

第十條??參保單位要按照《社會保險法》的有關規(guī)定，及時辦理基本醫(yī)療保險登記和申報手續(xù)。參保單位的登記事項發(fā)生變更或依法終止時，應當在變更或終止之日起30日內到醫(yī)保局辦理變更或注銷登記。

第十一條??參保單位合并、分立或轉制的，接收或繼承單位必須及時到醫(yī)保局辦理有關變更手續(xù)并清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息及滯納金。滯納金按《社會保險法》規(guī)定從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險基金。滯納金由接收單位或繼承單位交納。

第十二條??參保人員因工作調動、死亡以及與用人單位終止勞動關系，應繳清其應繳納的醫(yī)療保險費用，并在30日內到醫(yī)保局辦理轉換、保管、注銷等手續(xù)。如不按時辦理所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由原單位承擔。

第十三條??基本醫(yī)療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。

第三章????基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建立

??

第十四條??基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩個部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。

第十五條??參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶部分，按不同年齡段確定。以本人上年度工資收入為基數(shù)，年齡在45歲以下（含45歲）的職工，按1?郾1%比例計入個人賬戶；年齡在45歲以上至退休的職工，按1?郾3%的比例計入個人賬戶；退休人員按退休金總額3?郾5%的比例計入個人賬戶。隨著基金運行情況適時調整劃入比例。

在職職工實足年齡按有關部門認定的年齡確定。

第十六條??調入、調出第二條所列各用人單位的職工要及時辦理個人賬戶有關手續(xù)。

??

第四章??基本醫(yī)療保險基金的支付

??

第十七條??基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃分各自的支付范圍，按以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，分開管理、分別核算，不得相互擠占。

第十八條??個人賬戶主要用于支付：

（一）在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)、在定點零售藥店購藥支出的符合有關政策規(guī)定范圍內的醫(yī)療費、藥費。

（二）統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用。

（三）統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下由個人負擔的醫(yī)療費。個人賬戶不足支付的部分，由本人自付。

第十九條??統(tǒng)籌基金主要用于支付參?；颊叩淖≡?、緊急搶救、經(jīng)批準的特殊慢性疾病和門診特殊檢查治療的醫(yī)療費用。

超出自治區(qū)基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十條??參保人員在定點醫(yī)療機構一年內首次住院或緊急搶救，統(tǒng)籌基金的起付標準為：三級甲等醫(yī)院為600元；三級乙等醫(yī)院為400元；二級甲等及以下醫(yī)院為300元。一年內多次住院者，從第二次住院起付標準在首次住院起付標準的基礎上依次降低20%，但三級甲等、三級乙等、二級甲等及以下醫(yī)院最低不得低于400、300、200元。

統(tǒng)籌基金一個年度內所能支付的醫(yī)療費用最高限額為20?郾5萬元。

第二十一條??統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按“分段計算，累加支付”的辦法按比例支付。

（一）參保人員統(tǒng)籌基金支付比例如下：

??

（二）最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過建立大額醫(yī)療保險的途徑解決。

（三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額今后隨職工年平均工資和醫(yī)療消費水平的變化做相應調整。

（四）下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第二十二條??具有區(qū)外轉院資格的定點醫(yī)院確因技術、設備條件所限，診斷不明或治療確有困難的疑難重癥患者需轉往區(qū)外（京、津、滬）診治的，須由該院提出轉院意見，經(jīng)醫(yī)保局批準后方可轉院，所轉醫(yī)院必須是當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院，其住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例在第二十一條規(guī)定基礎上降低5%。

第二十三條??參保人員住院治療期間，按醫(yī)囑使用乙類藥品、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，在搶救、急救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的其費用均先由本人支付10%，其余部分由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第二十四條??長期異地居住、安置的退休人員和因工作需要駐外一年以上的參保人員，需要辦理外埠就醫(yī)的由本人選擇三家當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構和一家定點零售藥店就醫(yī)購藥，由所在單位出具證明，經(jīng)醫(yī)保局批準后備案。所發(fā)生的醫(yī)療費用先由本人墊付，就醫(yī)結束后，持有效憑證到醫(yī)保局辦理報銷手續(xù)。

第二十五條??參保人員在區(qū)外因公出差或探親期間患突發(fā)急病，在醫(yī)保局備案（6個工作日內）后，所發(fā)生的醫(yī)療費用憑有效單據(jù)、診斷書及用人單位證明到醫(yī)保局辦理報銷手續(xù)。住院醫(yī)療費用報銷標準在本辦法第二十一條基礎上降低5%。在區(qū)內因公出差、探親患突發(fā)疾病的參保人員，其醫(yī)療費用按本辦法第二十一條報銷比例執(zhí)行。

第二十六條??參保單位或參保人員任何一方欠繳基本醫(yī)療保險費，從欠費的下月起所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金暫停支付，待補繳欠費后憑有關憑證到醫(yī)保局辦理報銷手續(xù)；中斷時間超過6個月以上的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。

??

第五章??基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療服務的管理

第二十七條??基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)保局統(tǒng)一管理，納入同級財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預算，不得從中提取經(jīng)辦機構事業(yè)經(jīng)費。醫(yī)保局要建立健全基本醫(yī)療保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，加強基本醫(yī)療保險基金的管理。

第二十八條??基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的基本醫(yī)療保險基金按活期存款利息計息；上年轉結的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入財政專戶的沉淀資金，比照3年期整存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十九條??參保人員個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以轉結使用和依法繼承。

第三十條??參保人員有權對基本醫(yī)療保險基金運營情況實施監(jiān)督，也有權向用人單位和醫(yī)保局查詢本人的個人賬戶資金收支情況。

第三十一條??自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。參保人員可自愿選擇呼和浩特市區(qū)內任何定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十二條??醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理采取醫(yī)療服務協(xié)議管理的模式。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要認真履行醫(yī)療服務協(xié)議及相關醫(yī)保政策，嚴禁冒名頂替住院、掛床住院、分解住院等現(xiàn)象發(fā)生，嚴禁出售假藥、劣藥，串換藥品及兌換現(xiàn)金等行為。

第三十三條??門診特殊慢性病管理采取定期審核審批制度。

尿毒癥進行血液透析、器官移植術后使用抗排異免疫調節(jié)藥物、癌癥放化療、癌癥非放化療、冠心?。ò惭b起搏器、置放血管支架及搭橋術后）、結核六種疾病需在門診藥物治療的，每月審批一次。

糖尿病合并嚴重并發(fā)癥（即并發(fā)眼底出血或滲出、并發(fā)腦血管疾病、并發(fā)周圍神經(jīng)炎、并發(fā)皮膚感染）、高血壓Ⅲ期（即血壓達到確診高血壓水平，并合并腦血管意外或高血壓腦病、左心衰竭、腎功衰竭、眼底出血或滲出）、腦出血及腦梗塞恢復期（肌力在三級以下）、肝硬化肝功能失代償期并發(fā)嚴重疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、精神病、慢性腎功能衰竭氮質血癥期及尿毒癥期、類風濕關節(jié)炎、再生障礙性貧血、骨髓增殖性疾病、硬皮病、銀屑病、乙型和丙型病毒性肝炎（肝功能正常，攜帶病毒不需要治療者除外）、肺纖維化十五種疾病需在門診藥物治療的，每年審批一次。

??

第六章??有關人員的待遇

??

第三十四條??國家公務員參加基本醫(yī)療保險，并享受醫(yī)療補助政策。公務員補助基金有結余的，可與商業(yè)保險合作，用于支付參保人員醫(yī)療費用中自付部分的費用。

第三十五條??行政事業(yè)單位分流人員離職參加學習培訓，仍參加原單位基本醫(yī)療保險。分流到企事業(yè)單位的人員，參加所在單位的基本醫(yī)療保險。辭職人員是否參加基本醫(yī)療保險，本著本人自愿原則，基本醫(yī)療保險費全部由本人繳納。

第三十六條??省級干部、離休人員、老紅軍及文革中致殘的全殘人員不參加基本醫(yī)療保險，有關待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

文革基殘已退休人員參加基本醫(yī)療保險，適當照顧，在退休人員的起付標準基礎上降低10%；個人賬戶的建立執(zhí)行退休人員的辦法，自付比例在退休自付比例的基礎上降低兩個百分點。在職文革基殘人員按退休人員的標準執(zhí)行。

??

第七章??附??則

??

第三十七條??本辦法自發(fā)布之日起實行。

原《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。

??

內蒙古自治區(qū)本級職工大額醫(yī)療保險管理辦法

??

第一條??為了解決自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險參保人員因病發(fā)生的超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用，根據(jù)《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》，制定本辦法。

第二條??內蒙古自治區(qū)本級職工大額醫(yī)療保險在自治區(qū)人力資源和社會保障廳統(tǒng)一領導下，由自治區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）組織實施。

第三條??凡參加自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，都必須參加大額醫(yī)療保險。

第四條??大額醫(yī)療保險基金一年內的最高支付限額為10萬元。

第五條??大額醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。繳費標準為參保人員每人每年100元（含退休職工），由用人單位繳納，解除勞動關系和靈活就業(yè)人員由個人繳納。

第六條??大額醫(yī)療保險費按年度繳納，在每年一月底前一次繳清。新參保人員的大額醫(yī)療保險費在參保時由單位一次性全額繳納。

第七條??大額醫(yī)療保險費不建立個人賬戶，用人單位繳納的大額醫(yī)療保險費全部用于建立大額補充基金。大額醫(yī)療保險費不能減免，任何單位不得以任何理由拒繳或少繳。

用人單位不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費，暫停享受大額醫(yī)療保險待遇。

第八條??參保人員在自治區(qū)本級統(tǒng)籌范圍內流動的，大額醫(yī)療保險關系隨同轉移；參保人員調離自治區(qū)本級統(tǒng)籌范圍的，大額醫(yī)療保險關系及待遇從調離之日起終止。

第九條??參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合“三個目錄”內的大額醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金支付比例為97%，轉診轉院的支付比例為92%。

第十條??參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療期間按醫(yī)囑使用乙類藥品和用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目治療；在搶救、急救期間使用血液制品、蛋白類制品的，其費用本人自負10%，大額醫(yī)療保險基金支付90%；轉往區(qū)外醫(yī)院發(fā)生的費用本人自付15%，大額醫(yī)療保險基金支付85%。

第十一條??大額醫(yī)療保險基金與基本醫(yī)療保險基金分別運行，分開核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占、挪用。

第十二條??大額醫(yī)療保險基金有結余的，可與商業(yè)保險合作，用于支付參保人員醫(yī)療費用中自付部分的費用。

第十三條??本辦法自發(fā)布之日起實行。

原《內蒙古自治區(qū)本級職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。

??

內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結算辦法

??

第一條??為加強自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用的結算管理，根據(jù)《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本辦法。

第二條??參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或到定點零售藥店購藥、在定點醫(yī)療機構住院治療應由個人負擔的費用，由本人與醫(yī)療機構、零售藥店結算。使用個人賬戶資金時用社會保障卡結算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

第三條??自治區(qū)本級參保職工在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店刷卡支付的基本醫(yī)療保險個人賬戶基金，自治區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月結算。

（一）結算方式：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應在金融機構開設基本醫(yī)療保險個人賬戶基金結算賬戶，并將開戶銀行名稱和賬號報醫(yī)保局備案，醫(yī)保局將實行轉賬結算。

（二）結算程序：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店每日需進行結賬，月底匯總后在次月的1至5日（節(jié)假日順延）將上月基本醫(yī)療保險個人賬戶刷卡月結算單和結算發(fā)票上報醫(yī)保局，同時將消費明細、日結算單、處方等資料妥善保管備查。

醫(yī)保局基金管理部門每月對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的上報材料進行審核，審核無誤后，將基本醫(yī)療保險個人賬戶基金與兩定機構進行結算。

第四條??參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按“總額預付”下的多種付費方式進行結算。

醫(yī)保局區(qū)別不同級別的定點醫(yī)療機構，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫(yī)療保險基金籌集比例的變化作相應調整。

第五條??定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用定額標準可上下浮動10%，定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的費用，超過定額標準10%-15%之間的，定點醫(yī)療機構和醫(yī)保局各自承擔超標部分的50%；超過定額標準15%以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構承擔。

定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的費用低于定額標準10%-15%之間的結余費用，將其結余部分的50%獎給定點醫(yī)療機構；實際發(fā)生的費用低于定額標準15%以下的，醫(yī)保局按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結算。

實行“總額控制”的定點醫(yī)療機構，實際發(fā)生的費用低于年度總額控制標準，結余的費用全部歸定點醫(yī)療機構。

定點醫(yī)療機構每月將參?；颊叩某鲈嘿M用明細月報表匯總后上報醫(yī)保局，審查合格后，醫(yī)保局先支付其費用的90%。

第六條??參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，須經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門批準，其費用均先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付；按醫(yī)囑使用《內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列乙類藥品，其費用均先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第七條??參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊治療者，須經(jīng)醫(yī)保局批準，起付標準（300元）以上，最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第八條??急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內到定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門補辦審批手續(xù)，其費用先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第九條??參保人員住院床位費標準按自治區(qū)物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定，需隔離以及危重病人的住院床位費，先由個人支付20%，其余部分按規(guī)定比例支付。

第十條??參保人員在本級定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診費用（限三天內）和留觀費用，由定點醫(yī)療機構負責按規(guī)定標準直接結算。

參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合有關規(guī)定的住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機構的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫(yī)療費收據(jù)等有效憑證，到醫(yī)保局辦理支付手續(xù)。在區(qū)外（不包含國外、港澳臺地區(qū)）發(fā)生的費用，報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上減低5%，在區(qū)內發(fā)生的費用按本地住院報銷標準執(zhí)行。

第十一條??經(jīng)醫(yī)保局審核批準轉往區(qū)外定點醫(yī)療機構診治的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人墊付。診治結束后由所在單位憑轉院審批手續(xù)、病歷資料或復印件、醫(yī)療費收據(jù)、社會保障卡等有效憑證到醫(yī)保局審核后按有關規(guī)定支付，報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上降低5%。經(jīng)批準轉往區(qū)外定點醫(yī)療機構診治和復查的，未住院的連續(xù)7天內的門診檢查費用列入基本醫(yī)療保險支付范圍，目錄內費用支付70%。急診、轉院和復查的起付線標準比照住院起付線標準規(guī)定執(zhí)行，并與住院起付線合并計算。

第十二條??異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當?shù)囟c醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合有關規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，由本人或家屬持外埠就醫(yī)審批表、所住定點醫(yī)療機構或定點零售藥店的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫(yī)療費用結算單等有關憑證到醫(yī)保局辦理支付手續(xù)。住院醫(yī)療費用按參保所在地住院報銷比例執(zhí)行，門診醫(yī)療費從個人賬戶中支付。

第十三條??參保人員中斷基本醫(yī)療保險關系6個月以內接續(xù)關系的，按5?郾5%的費率一次性補交中斷期間的基本醫(yī)療保險費及滯納金后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，但不劃個人賬戶，繳費年限可連續(xù)計算;超過6個月以上接續(xù)醫(yī)療保險關系的，按5?郾5%的費率一次性補交中斷期間的醫(yī)療保險費及滯納金，并設立一年準入期，繳費年限可連續(xù)計算，但不劃個人賬戶，中斷期間的醫(yī)療費用不予報銷。

第十四條??醫(yī)保局對統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴格按照各自的支付范圍結算，不得相互擠占。

第十五條??醫(yī)保局每年對定點醫(yī)療機構進行履行基本醫(yī)療保險服務合同情況的評價。達到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保局給付剩余部分；未達到的，按協(xié)議予以扣減。

第十六條??本辦法自發(fā)布之日起實行。

原《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》同時廢止。

內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險

轉診轉院特殊醫(yī)療項目檢查及治療管理辦法

為了加強和規(guī)范自治區(qū)本級基本醫(yī)療保險參保人員轉診轉院、特殊醫(yī)療項目檢查及治療的管理，根據(jù)《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》制定本辦法。

一、轉診、轉院的審批管理

第一條??定點醫(yī)療機構實行首診醫(yī)療機構和首診醫(yī)師負責制，參保人員因病確需到定點醫(yī)療機構住院診治時，定點醫(yī)療機構要嚴把住院審核關，嚴禁收治不符合住院條件的患者。

第二條??定點醫(yī)療機構轉診、轉院原則上由低等級定點醫(yī)療機構轉往高等級定點醫(yī)療機構（?？萍膊〕猓?，同級別定點醫(yī)療機構之間相互轉院，只限于轉出定點醫(yī)療機構缺少某種必需的醫(yī)療設施或對癥治療手段而無法醫(yī)治的患者。

第三條??定點醫(yī)療機構因診療技術、設備條件所限，參保人員因患疑難重癥疾病需轉往區(qū)外定點醫(yī)療機構診治，須經(jīng)具有區(qū)外轉院資格的定點醫(yī)療機構組織專家會診后提出轉院意見，并提供詳實的轉院病情介紹，定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核登記，主管院長簽字加蓋本院轉院專用章后，自治區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）審批同意后方可轉院。

第四條??外轉參?；颊叽_診后回原定點醫(yī)療機構治療，原定點醫(yī)療機構必須接收患者就診治療，但不得掛牌住院。

第五條??參保人員轉往區(qū)外醫(yī)療機構門診就醫(yī)診治時間為20天；住院治療時間原則上不超過60天，如病情危重需延長時間者，應在轉院期滿前10日內到醫(yī)保局辦理轉院延期手續(xù)。

第六條??經(jīng)首診定點醫(yī)療機構確診的傳染病、精神病患者，須經(jīng)醫(yī)保局辦理轉院手續(xù)后，方可到?？漆t(yī)療機構治療。

二、特殊醫(yī)療項目檢查和治療的審批管理

第七條??特殊醫(yī)療項目檢查指在明確診斷過程中，醫(yī)療機構通過特殊的檢查儀器、設備所進行的病情檢查，單項費用在200元以上（含200元）的檢查項目。如CT、核磁共振等。

特殊治療指為治療某種疾病所采取的特殊治療手段。如人工器官安裝、置換，體外碎石等。

第八條??參保人員住院期間因病需做特殊檢查及特殊治療者，先由定點醫(yī)療機構經(jīng)主治醫(yī)師提出建議并填寫《特殊檢查及特殊治療審批表》，經(jīng)科室主任簽字后到定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核備案，再到醫(yī)保局審批備案。

急危重參?；颊咝柽M行特殊檢查和特殊治療時可先行檢查與治療，5日內辦理相關審批手續(xù)。

第九條??參保人員因病確需在住院期間進行單項收費在200元以上（含200元）的特殊檢查和治療，其費用結算按照《自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結算辦法》中有關規(guī)定執(zhí)行。

第十條??各定點醫(yī)療機構應嚴格掌握特殊醫(yī)療項目檢查及治療適應癥，不得隨意擴大檢查治療項目。凡未按規(guī)定程序審批的特殊檢查和特殊治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保局不予支付。

第十一條??本辦法自發(fā)布之日起實行。

原《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險轉診轉院和特殊醫(yī)療項目檢查及治療管理暫行辦法》同時廢止。

??

內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險

個人賬戶及社會保障卡管理辦法

??

第一條??為切實加強自治區(qū)本級基本醫(yī)療保險個人賬戶管理，方便參保人員就醫(yī)購藥，根據(jù)《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》，制定本辦法。

第二條??自治區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）按照公民身份號碼、單位代碼為本級所有參保人員逐一建立《基本醫(yī)療保險個人賬戶》，并負責對其使用情況進行監(jiān)督管理。

第三條??基本醫(yī)療保險個人賬戶采用社會保障卡管理。

第四條??基本醫(yī)療保險個人賬戶的構成及資金來源詳見《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》。

第五條??參保人員如遇轉崗分流、退休等特殊情況，醫(yī)保局將依據(jù)《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》中有關規(guī)定及時調整繳費比例和個人賬戶資金劃入比例。

第六條??參保人員因病或其它原因死亡的，停止劃入個人賬戶資金，其個人賬戶予以注銷，個人賬戶資金有結余的可由其繼承人繼續(xù)使用；需領取個人賬戶結余資金的由所在單位醫(yī)療保險專管人員到醫(yī)保局辦理手續(xù)。

第七條??參保人員個人賬戶本金和利息歸個人所有，定向用于醫(yī)療消費，超支不補，結余滾存。具體計息辦法按《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》中有關規(guī)定執(zhí)行。

第八條??參保人員在本市任何一家定點醫(yī)療機構或零售藥店就醫(yī)、購藥，使用個人賬戶資金時均通過社會保障卡與醫(yī)療機構和零售藥店直接結算。個人賬戶資金不足支付時，由本人現(xiàn)金支付。

第九條??個人賬戶資金的主要用途。

（一）在定點醫(yī)療機構門診、定點零售藥店就醫(yī)購藥支出的醫(yī)療費、藥費。

（二）統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用。

（三）統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下由個人負擔的醫(yī)療費。個人賬戶資金不足支付的部分，由本人自付。

第十條??參保人員在使用個人賬戶資金時，必須符合相關政策規(guī)定的費用支出。

第十一條??個人賬戶資金與統(tǒng)籌基金分開核算，單獨管理，不得挪用或相互擠占，更不得用于平衡基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十二條??參保人員因工作調動，崗位變化、死亡、社會保障卡丟失、損壞等原因需更換、補發(fā)、注銷社會保障卡的，由參保單位負責持有效證明及時到有關部門辦理。

第十三條??參保人員如發(fā)現(xiàn)偽造社會保障卡，弄虛作假、冒名頂替等違紀行為，將依據(jù)《內蒙古自治區(qū)本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》中有關規(guī)定予以處罰。

第十四條??定點醫(yī)療機構、定點零售藥店與醫(yī)保局實行計算機聯(lián)網(wǎng)結算，計算機接入自治區(qū)金保工程業(yè)務專網(wǎng)，使用統(tǒng)一結算軟件和統(tǒng)一結算辦法，接受醫(yī)保局稽核與監(jiān)督。

第十五條??醫(yī)保局要加強對參保職工社會保障卡使用的監(jiān)督和管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保網(wǎng)上結算數(shù)據(jù)正確。對違反醫(yī)療保險政策的行為，按照《中華人民共和國社會保險法》和服務協(xié)議相關規(guī)定進行處理。

第十六條??加強醫(yī)療保險個人賬戶支出管理，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店不得利用社會保障卡串換項目、虛開發(fā)票、套取個人賬戶基金。要加強政策宣傳，引導廣大參保人員合理規(guī)范地使用基本醫(yī)療保險個人賬戶基金，充分發(fā)揮個人賬戶在就醫(yī)購藥和保障健康方面的作用。

第十七條??社會保障卡的相關問題及使用方法，參保人可登錄內蒙古自治區(qū)社會保障卡服務網(wǎng)在線查詢辦理或撥打12333電話服務熱線進行咨詢。

第十八條??本辦法自發(fā)布之日起實行。

原《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險個人賬戶及IC卡管理暫行辦法》同時廢止。

2014年10月27日

（此件公開發(fā)布）

??