內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》的通知

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

　　經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳組織制定的《內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

　　2017年11月10 日

　?。ù思_發(fā)布）

　　??內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療

　　保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

　　（自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳 ? 2017年11月）

　　根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）精神，為深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本方案。

　　??一、總體要求

　?。ㄒ唬┗驹瓌t。

　　保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　因地制宜。堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。

　　統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

　?。ǘ┲饕繕?biāo)。

　　進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2017年底各地實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)，有條件的地區(qū)可開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地區(qū)積極開展按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

　　到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全區(qū)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

　　??二、支付方式改革主要內(nèi)容和實(shí)施步驟

　?。ㄒ唬┤鎸?shí)施按病種付費(fèi)。

　　1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。全面貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范、臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)、明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強(qiáng)質(zhì)量控制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。

　　2.做好病種選擇和費(fèi)用測(cè)算。選擇醫(yī)療費(fèi)用較為穩(wěn)定、出院病例較多、治療方法相對(duì)成熟、療效確切、個(gè)體差異較小、納入臨床路徑管理的病種，在包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種付費(fèi)。所選病種可包含日間手術(shù)以及符合條件的蒙中西醫(yī)門診病種。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種臨床路徑和每個(gè)病種近2至3年平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為基本測(cè)算依據(jù)，合理測(cè)算確定按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于自治區(qū)明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病種，要做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)的政策銜接，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同分擔(dān)。

　　3.全面推進(jìn)按病種付費(fèi)。各地區(qū)要在2017年12月前出臺(tái)按病種付費(fèi)實(shí)施方案并組織實(shí)施，確定病種、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程和報(bào)銷政策。2018年起，在完善政策的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加按病種付費(fèi)病種數(shù)量、逐步擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面。

　　4.加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格控制病種變異率，杜絕升級(jí)診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉(zhuǎn)移費(fèi)用和減少必要診療服務(wù)等行為。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)進(jìn)行成本控制，優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度治療、過度檢查、過度用藥，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

　?。ǘ┩茝V實(shí)施按床日付費(fèi)。

　　1.確定實(shí)施范圍。選擇需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費(fèi)。優(yōu)先選擇精神病實(shí)施按床日付費(fèi)，合理制定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.做好監(jiān)督管理。嚴(yán)格控制平均住院日和次均住院費(fèi)用，嚴(yán)格管理不按醫(yī)療原則治療、無故縮短或延長住院日、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為。

　?。ㄈ┰圏c(diǎn)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費(fèi)。具備條件的地區(qū)可開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費(fèi)的試點(diǎn)地區(qū)，可探索使用點(diǎn)數(shù)法分配醫(yī)?；稹?/p>

　?。ㄋ模┙⑼晟崎T診按人頭付費(fèi)制度。

　　1.積極推廣門診慢性病按人頭付費(fèi)。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的門診慢性病，合理測(cè)算人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）實(shí)施特慢病門診按人頭付費(fèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備實(shí)施條件的可延伸到二級(jí)及以上醫(yī)院。

　　2.逐步實(shí)施普通門診按人頭付費(fèi)。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，逐步建立普通門診統(tǒng)籌制度，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展普通門診按人頭付費(fèi)，滿足參保人員日常門診就醫(yī)需求。合理測(cè)算普通門診人頭費(fèi)用付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、一般診療費(fèi)和符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。

　　3.做好政策銜接。在開展旗縣（市、區(qū)）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)、嘎查村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地區(qū)，探索在協(xié)作體系內(nèi)對(duì)門診服務(wù)按人頭付費(fèi)。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

　?。ㄎ澹┕膭?lì)支持使用蒙中醫(yī)藥服務(wù)。

　　1.加大對(duì)蒙醫(yī)藥支持力度。將符合條件的蒙醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，制定完善差別支付政策，支付比例進(jìn)一步向蒙醫(yī)中醫(yī)傾斜。將符合規(guī)定的蒙成藥、蒙藥院內(nèi)制劑、蒙藥飲片和蒙醫(yī)特色診療技術(shù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。其中蒙成藥、蒙藥醫(yī)院制劑和蒙藥飲片按照甲類藥品管理。鼓勵(lì)使用蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)運(yùn)用成本相對(duì)較低、療效較好的蒙醫(yī)中醫(yī)診療項(xiàng)目，將蒙醫(yī)中醫(yī)非藥物療法和治未病服務(wù)納入門診統(tǒng)籌范圍。

　　2.制定蒙醫(yī)藥特色支付政策。改革蒙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。在確定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可試行按區(qū)域內(nèi)蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)同病種綜合平均成本測(cè)算，探索制定“同區(qū)域、同級(jí)別（醫(yī)院）、同病種、同費(fèi)用”的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　??　三、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理。

　　1.做好基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，提高總額預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。總額預(yù)算指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)、蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。

　　2.制定基金支付原則。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際費(fèi)用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

　?。ǘ┩晟漆t(yī)保支付政策措施。

　　1.明確醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。按照“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”的原則，在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)實(shí)施支付方式改革，與疾病治療無直接關(guān)系的公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健等費(fèi)用不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣?huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

　　2.發(fā)揮醫(yī)?；鹫{(diào)控作用。支持建立完善分級(jí)診療制度，通過調(diào)整醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，通過門診按人頭付費(fèi)將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體通過實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)等方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。鼓勵(lì)協(xié)議管理零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)或協(xié)議管理零售藥店購藥。

　?。ㄈ?qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。

　　1.加強(qiáng)協(xié)議管理。各地區(qū)要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)不同支付方式特點(diǎn)和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，完善細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評(píng)價(jià)體系，制定相應(yīng)的約束和激勵(lì)措施，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。蒙中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括蒙中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。

　　2.全面實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。

　　（四）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對(duì)診療行為科學(xué)合理性與行業(yè)合規(guī)性專家評(píng)價(jià)制度與糾錯(cuò)機(jī)制，加強(qiáng)外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

　　??四、組織實(shí)施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)要高度認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在各級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)組織各有關(guān)部門共同推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要做好支付方式改革的方案設(shè)計(jì)、費(fèi)用測(cè)算和組織實(shí)施工作；衛(wèi)生計(jì)生部門要加快推進(jìn)臨床路徑管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；財(cái)政部門要加強(qiáng)基金預(yù)算管理，做好醫(yī)?；鹗罩y(cè)算；發(fā)展改革部門要做好醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，加強(qiáng)收付費(fèi)政策的銜接和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行價(jià)格情況的監(jiān)督檢查；蒙中醫(yī)藥部門要做好蒙中醫(yī)診療服務(wù)與支付方式改革政策的銜接；各協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，按照政策規(guī)定嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為。

　　（二）切實(shí)抓好落實(shí)。各地區(qū)要認(rèn)真貫徹落實(shí)自治區(qū)要求，結(jié)合本地實(shí)際，于2017年12月底前制定具體實(shí)施方案，并出臺(tái)相關(guān)配套政策，按時(shí)組織實(shí)施。

　?。ㄈV泛開展政策宣傳。各地區(qū)要廣泛宣傳支付方式改革政策，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平，保證支付方式改革工作順利實(shí)施。

　?。ㄋ模┩晟菩畔⑾到y(tǒng)建設(shè)。各地區(qū)要加強(qiáng)基本醫(yī)保信息化建設(shè)，支付方式改革涉及醫(yī)保各類報(bào)銷政策的調(diào)整，各地區(qū)應(yīng)當(dāng)按照支付方式改革的需要及時(shí)調(diào)整信息系統(tǒng)，使用信息化方式推動(dòng)支付方式改革政策的落實(shí)。

　　（五）做好總結(jié)評(píng)估。自治區(qū)制定評(píng)估方案，適時(shí)對(duì)各地區(qū)支付方式改革推進(jìn)情況進(jìn)行考核評(píng)估，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。各地區(qū)要組織開展改革效果評(píng)估，對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行評(píng)估，通過評(píng)估為完善政策提供支持。