內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》等五個(gè)辦法的通知

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查及治療管理辦法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及社會(huì)保障卡管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

第一章??總??則

????第一條??為推進(jìn)我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（內(nèi)政發(fā)〔1999〕74號(hào)）及國(guó)家、自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條??自治區(qū)直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，呼和浩特地區(qū)的中央直屬機(jī)關(guān)和中央直屬企業(yè)自治區(qū)管理機(jī)構(gòu)及其職工，都要依照本辦法，參加自治區(qū)本級(jí)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條??自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，其主要職責(zé)是：

（一）貫徹落實(shí)國(guó)家和自治區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策。

（二）會(huì)同有關(guān)部門制定和完善自治區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策、制度。

（三）對(duì)申報(bào)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行資格審定。

（四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督。

（五）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，查處各種違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。

（六）協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施工作中各部門的關(guān)系。

第四條??自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）具有自治區(qū)機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)批文（內(nèi)機(jī)編辦發(fā)〔2013〕43號(hào)）規(guī)定的職能和職責(zé)。

第五條??自治區(qū)財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理；審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；自治區(qū)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的行政管理，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；自治區(qū)地稅直屬征收分局負(fù)責(zé)自治區(qū)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。

第六條??自治區(qū)人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和使用進(jìn)行監(jiān)督。

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第二章????基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

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第七條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員個(gè)人共同繳納。繳納基數(shù)每年六月核定一次，年度內(nèi)不作調(diào)整。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）參保單位以上年度職工工資總額為基數(shù)，按7%繳納。

（二）參保人員個(gè)人以上年度工資收入為基數(shù)，按2%繳納。

（三）靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)費(fèi)率為參保單位與參保個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率之和。

（四）參保人員退休：

單位參保人員：

參保人員符合法定的退休條件，并同時(shí)具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

1.2005年6月30日以前參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在辦理醫(yī)療退休手續(xù)時(shí)，可直接變更，不再計(jì)算繳費(fèi)年限。

2.2005年7月1日后參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，辦理醫(yī)療退休手續(xù)時(shí)，實(shí)際繳費(fèi)年限不足20年的，須由用人單位按其退休時(shí)當(dāng)月工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金不劃個(gè)人賬戶。

靈活就業(yè)人員：

靈活就業(yè)人員符合法定退休條件，并同時(shí)具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

1.醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿20年。實(shí)際繳費(fèi)年限不足20年的，參照單位參保人員一次性補(bǔ)繳辦法補(bǔ)繳。

2.靈活就業(yè)人員，也可以不辦理醫(yī)療退休手續(xù)，延長(zhǎng)繳費(fèi)至滿20年后辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)。

（五）參保單位上年度職工平均工資低于呼和浩特地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的80%的，以平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)；高于呼和浩特地區(qū)上年度平均工資300%以上的，以300%為繳費(fèi)基數(shù)。

靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)按呼和浩特地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的80％核定。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率由自治區(qū)人民政府作出相應(yīng)調(diào)整。

第八條在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，用人單位可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)財(cái)政部門批準(zhǔn)后列入成本。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位自行管理。

第九條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，也可以按季度、年度預(yù)繳。參保單位必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)足額上繳。職工個(gè)人繳納的部分由用人單位從工資中代為扣繳。

第十條??參保單位要按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和申報(bào)手續(xù)。參保單位的登記事項(xiàng)發(fā)生變更或依法終止時(shí)，應(yīng)當(dāng)在變更或終止之日起30日內(nèi)到醫(yī)保局辦理變更或注銷登記。

第十一條??參保單位合并、分立或轉(zhuǎn)制的，接收或繼承單位必須及時(shí)到醫(yī)保局辦理有關(guān)變更手續(xù)并清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金。滯納金按《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。滯納金由接收單位或繼承單位交納。

第十二條??參保人員因工作調(diào)動(dòng)、死亡以及與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)繳清其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并在30日內(nèi)到醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)換、保管、注銷等手續(xù)。如不按時(shí)辦理所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由原單位承擔(dān)。

第十三條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不能減免，任何單位和個(gè)人不得以任何理由拒繳或少繳。

第三章????基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的建立

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第十四條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩個(gè)部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。

第十五條??參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分，按不同年齡段確定。以本人上年度工資收入為基數(shù)，年齡在45歲以下（含45歲）的職工，按1?郾1%比例計(jì)入個(gè)人賬戶；年齡在45歲以上至退休的職工，按1?郾3%的比例計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員按退休金總額3?郾5%的比例計(jì)入個(gè)人賬戶。隨著基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整劃入比例。

在職職工實(shí)足年齡按有關(guān)部門認(rèn)定的年齡確定。

第十六條??調(diào)入、調(diào)出第二條所列各用人單位的職工要及時(shí)辦理個(gè)人賬戶有關(guān)手續(xù)。

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第四章??基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付

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第十七條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澐指髯缘闹Ц斗秶?，按以收定支、收支平衡、略有?jié)余的原則，分開管理、分別核算，不得相互擠占。

第十八條??個(gè)人賬戶主要用于支付：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥支出的符合有關(guān)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)。

（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶不足支付的部分，由本人自付。

第十九條??統(tǒng)籌基金主要用于支付參?；颊叩淖≡?、緊急搶救、經(jīng)批準(zhǔn)的特殊慢性疾病和門診特殊檢查治療的醫(yī)療費(fèi)用。

超出自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)首次住院或緊急搶救，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)甲等醫(yī)院為600元；三級(jí)乙等醫(yī)院為400元；二級(jí)甲等及以下醫(yī)院為300元。一年內(nèi)多次住院者，從第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低20%，但三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等及以下醫(yī)院最低不得低于400、300、200元。

統(tǒng)籌基金一個(gè)年度內(nèi)所能支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為20?郾5萬元。

第二十一條??統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法按比例支付。

（一）參保人員統(tǒng)籌基金支付比例如下：

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（二）最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)的途徑解決。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額今后隨職工年平均工資和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化做相應(yīng)調(diào)整。

（四）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二十二條??具有區(qū)外轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院確因技術(shù)、設(shè)備條件所限，診斷不明或治療確有困難的疑難重癥患者需轉(zhuǎn)往區(qū)外（京、津、滬）診治的，須由該院提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)醫(yī)保局批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，所轉(zhuǎn)醫(yī)院必須是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例在第二十一條規(guī)定基礎(chǔ)上降低5%。

第二十三條??參保人員住院治療期間，按醫(yī)囑使用乙類藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，在搶救、急救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的其費(fèi)用均先由本人支付10%，其余部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第二十四條??長(zhǎng)期異地居住、安置的退休人員和因工作需要駐外一年以上的參保人員，需要辦理外埠就醫(yī)的由本人選擇三家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，由所在單位出具證明，經(jīng)醫(yī)保局批準(zhǔn)后備案。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，持有效憑證到醫(yī)保局辦理報(bào)銷手續(xù)。

第二十五條??參保人員在區(qū)外因公出差或探親期間患突發(fā)急病，在醫(yī)保局備案（6個(gè)工作日內(nèi)）后，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑有效單據(jù)、診斷書及用人單位證明到醫(yī)保局辦理報(bào)銷手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在本辦法第二十一條基礎(chǔ)上降低5%。在區(qū)內(nèi)因公出差、探親患突發(fā)疾病的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第二十一條報(bào)銷比例執(zhí)行。

第二十六條??參保單位或參保人員任何一方欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從欠費(fèi)的下月起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金暫停支付，待補(bǔ)繳欠費(fèi)后憑有關(guān)憑證到醫(yī)保局辦理報(bào)銷手續(xù)；中斷時(shí)間超過6個(gè)月以上的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。

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第五章??基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療服務(wù)的管理

第二十七條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)保局統(tǒng)一管理，納入同級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算，不得從中提取經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)經(jīng)費(fèi)。醫(yī)保局要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。

第二十八條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利息計(jì)息；上年轉(zhuǎn)結(jié)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期整存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第二十九條??參保人員個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)結(jié)使用和依法繼承。

第三十條??參保人員有權(quán)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督，也有權(quán)向用人單位和醫(yī)保局查詢本人的個(gè)人賬戶資金收支情況。

第三十一條??自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。參保人員可自愿選擇呼和浩特市區(qū)內(nèi)任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。

第三十二條??醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理采取醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的模式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及相關(guān)醫(yī)保政策，嚴(yán)禁冒名頂替住院、掛床住院、分解住院等現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)禁出售假藥、劣藥，串換藥品及兌換現(xiàn)金等行為。

第三十三條??門診特殊慢性病管理采取定期審核審批制度。

尿毒癥進(jìn)行血液透析、器官移植術(shù)后使用抗排異免疫調(diào)節(jié)藥物、癌癥放化療、癌癥非放化療、冠心?。ò惭b起搏器、置放血管支架及搭橋術(shù)后）、結(jié)核六種疾病需在門診藥物治療的，每月審批一次。

糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥（即并發(fā)眼底出血或滲出、并發(fā)腦血管疾病、并發(fā)周圍神經(jīng)炎、并發(fā)皮膚感染）、高血壓Ⅲ期（即血壓達(dá)到確診高血壓水平，并合并腦血管意外或高血壓腦病、左心衰竭、腎功衰竭、眼底出血或滲出）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期（肌力在三級(jí)以下）、肝硬化肝功能失代償期并發(fā)嚴(yán)重疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、精神病、慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期及尿毒癥期、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、骨髓增殖性疾病、硬皮病、銀屑病、乙型和丙型病毒性肝炎（肝功能正常，攜帶病毒不需要治療者除外）、肺纖維化十五種疾病需在門診藥物治療的，每年審批一次。

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第六章??有關(guān)人員的待遇

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第三十四條??國(guó)家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。公務(wù)員補(bǔ)助基金有結(jié)余的，可與商業(yè)保險(xiǎn)合作，用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用中自付部分的費(fèi)用。

第三十五條??行政事業(yè)單位分流人員離職參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)，仍參加原單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)。分流到企事業(yè)單位的人員，參加所在單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。辭職人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，本著本人自愿原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由本人繳納。

第三十六條??省級(jí)干部、離休人員、老紅軍及文革中致殘的全殘人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有關(guān)待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

文革基殘已退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，適當(dāng)照顧，在退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10%；個(gè)人賬戶的建立執(zhí)行退休人員的辦法，自付比例在退休自付比例的基礎(chǔ)上降低兩個(gè)百分點(diǎn)。在職文革基殘人員按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

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第七章??附??則

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第三十七條??本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行。

原《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。

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內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

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第一條??為了解決自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病發(fā)生的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，制定本辦法。

第二條??內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)在自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）組織實(shí)施。

第三條??凡參加自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，都必須參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條??大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金一年內(nèi)的最高支付限額為10萬元。

第五條??大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參保人員每人每年100元（含退休職工），由用人單位繳納，解除勞動(dòng)關(guān)系和靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納。

第六條??大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，在每年一月底前一次繳清。新參保人員的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在參保時(shí)由單位一次性全額繳納。

第七條??大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不建立個(gè)人賬戶，用人單位繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立大額補(bǔ)充基金。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不能減免，任何單位不得以任何理由拒繳或少繳。

用人單位不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，暫停享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條??參保人員在自治區(qū)本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動(dòng)的，大額醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)離自治區(qū)本級(jí)統(tǒng)籌范圍的，大額醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系及待遇從調(diào)離之日起終止。

第九條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”內(nèi)的大額醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為97%，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的支付比例為92%。

第十條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間按醫(yī)囑使用乙類藥品和用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目治療；在搶救、急救期間使用血液制品、蛋白類制品的，其費(fèi)用本人自負(fù)10%，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%；轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用本人自付15%，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%。

第十一條??大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別運(yùn)行，分開核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占、挪用。

第十二條??大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余的，可與商業(yè)保險(xiǎn)合作，用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用中自付部分的費(fèi)用。

第十三條??本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行。

原《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。

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內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法

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第一條??為加強(qiáng)自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），制定本辦法。

第二條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個(gè)人賬戶資金時(shí)用社會(huì)保障卡結(jié)算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

第三條??自治區(qū)本級(jí)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店刷卡支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月結(jié)算。

（一）結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在金融機(jī)構(gòu)開設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金結(jié)算賬戶，并將開戶銀行名稱和賬號(hào)報(bào)醫(yī)保局備案，醫(yī)保局將實(shí)行轉(zhuǎn)賬結(jié)算。

（二）結(jié)算程序：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店每日需進(jìn)行結(jié)賬，月底匯總后在次月的1至5日（節(jié)假日順延）將上月基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶刷卡月結(jié)算單和結(jié)算發(fā)票上報(bào)醫(yī)保局，同時(shí)將消費(fèi)明細(xì)、日結(jié)算單、處方等資料妥善保管備查。

醫(yī)保局基金管理部門每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的上報(bào)材料進(jìn)行審核，審核無誤后，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金與兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第四條??參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按“總額預(yù)付”下的多種付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。

醫(yī)保局區(qū)別不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用，剔除不合理因素，合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

第五條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動(dòng)10%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，超過定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保局各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50%；超過定額標(biāo)準(zhǔn)15%以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的結(jié)余費(fèi)用，將其結(jié)余部分的50%獎(jiǎng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15%以下的，醫(yī)保局按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

實(shí)行“總額控制”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于年度總額控制標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余的費(fèi)用全部歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參?；颊叩某鲈嘿M(fèi)用明細(xì)月報(bào)表匯總后上報(bào)醫(yī)保局，審查合格后，醫(yī)保局先支付其費(fèi)用的90%。

第六條??參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，其費(fèi)用均先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付；按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列乙類藥品，其費(fèi)用均先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第七條??參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊治療者，須經(jīng)醫(yī)保局批準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)（300元）以上，最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第八條??急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門補(bǔ)辦審批手續(xù)，其費(fèi)用先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第九條??參保人員住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按自治區(qū)物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)，先由個(gè)人支付20%，其余部分按規(guī)定比例支付。

第十條??參保人員在本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用（限三天內(nèi)）和留觀費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。

參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保單位或個(gè)人墊付，診治結(jié)束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有效憑證，到醫(yī)保局辦理支付手續(xù)。在區(qū)外（不包含國(guó)外、港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例在本地住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上減低5%，在區(qū)內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用按本地住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十一條??經(jīng)醫(yī)保局審核批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付。診治結(jié)束后由所在單位憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、社會(huì)保障卡等有效憑證到醫(yī)保局審核后按有關(guān)規(guī)定支付，報(bào)銷比例在本地住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低5%。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治和復(fù)查的，未住院的連續(xù)7天內(nèi)的門診檢查費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，目錄內(nèi)費(fèi)用支付70%。急診、轉(zhuǎn)院和復(fù)查的起付線標(biāo)準(zhǔn)比照住院起付線標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行，并與住院起付線合并計(jì)算。

第十二條??異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或家屬持外埠就醫(yī)審批表、所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)憑證到醫(yī)保局辦理支付手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)用按參保所在地住院報(bào)銷比例執(zhí)行，門診醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人賬戶中支付。

第十三條??參保人員中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系6個(gè)月以內(nèi)接續(xù)關(guān)系的，按5?郾5%的費(fèi)率一次性補(bǔ)交中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但不劃個(gè)人賬戶，繳費(fèi)年限可連續(xù)計(jì)算;超過6個(gè)月以上接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，按5?郾5%的費(fèi)率一次性補(bǔ)交中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金，并設(shè)立一年準(zhǔn)入期，繳費(fèi)年限可連續(xù)計(jì)算，但不劃個(gè)人賬戶，中斷期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

第十四條??醫(yī)保局對(duì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金要分別管理，嚴(yán)格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占。

第十五條??醫(yī)保局每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同情況的評(píng)價(jià)。達(dá)到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保局給付剩余部分；未達(dá)到的，按協(xié)議予以扣減。

第十六條??本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行。

原《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》同時(shí)廢止。

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查及治療管理辦法

為了加強(qiáng)和規(guī)范自治區(qū)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查及治療的管理，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》制定本辦法。

一、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的審批管理

第一條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，參保人員因病確需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)把住院審核關(guān)，嚴(yán)禁收治不符合住院條件的患者。

第二條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院原則上由低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？萍膊〕猓?，同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)院，只限于轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少某種必需的醫(yī)療設(shè)施或?qū)ΠY治療手段而無法醫(yī)治的患者。

第三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療技術(shù)、設(shè)備條件所限，參保人員因患疑難重癥疾病需轉(zhuǎn)往區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)具有區(qū)外轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診后提出轉(zhuǎn)院意見，并提供詳實(shí)的轉(zhuǎn)院病情介紹，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核登記，主管院長(zhǎng)簽字加蓋本院轉(zhuǎn)院專用章后，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）審批同意后方可轉(zhuǎn)院。

第四條??外轉(zhuǎn)參?；颊叽_診后回原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須接收患者就診治療，但不得掛牌住院。

第五條??參保人員轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)診治時(shí)間為20天；住院治療時(shí)間原則上不超過60天，如病情危重需延長(zhǎng)時(shí)間者，應(yīng)在轉(zhuǎn)院期滿前10日內(nèi)到醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)院延期手續(xù)。

第六條??經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的傳染病、精神病患者，須經(jīng)醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，方可到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

二、特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查和治療的審批管理

第七條??特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查指在明確診斷過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過特殊的檢查儀器、設(shè)備所進(jìn)行的病情檢查，單項(xiàng)費(fèi)用在200元以上（含200元）的檢查項(xiàng)目。如CT、核磁共振等。

特殊治療指為治療某種疾病所采取的特殊治療手段。如人工器官安裝、置換，體外碎石等。

第八條??參保人員住院期間因病需做特殊檢查及特殊治療者，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主治醫(yī)師提出建議并填寫《特殊檢查及特殊治療審批表》，經(jīng)科室主任簽字后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核備案，再到醫(yī)保局審批備案。

急危重參?；颊咝柽M(jìn)行特殊檢查和特殊治療時(shí)可先行檢查與治療，5日內(nèi)辦理相關(guān)審批手續(xù)。

第九條??參保人員因病確需在住院期間進(jìn)行單項(xiàng)收費(fèi)在200元以上（含200元）的特殊檢查和治療，其費(fèi)用結(jié)算按照《自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查及治療適應(yīng)癥，不得隨意擴(kuò)大檢查治療項(xiàng)目。凡未按規(guī)定程序?qū)徟奶厥鈾z查和特殊治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保局不予支付。

第十一條??本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行。

原《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查及治療管理暫行辦法》同時(shí)廢止。

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內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

個(gè)人賬戶及社會(huì)保障卡管理辦法

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第一條??為切實(shí)加強(qiáng)自治區(qū)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，制定本辦法。

第二條??自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）按照公民身份號(hào)碼、單位代碼為本級(jí)所有參保人員逐一建立《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶》，并負(fù)責(zé)對(duì)其使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理。

第三條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶采用社會(huì)保障卡管理。

第四條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的構(gòu)成及資金來源詳見《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》。

第五條??參保人員如遇轉(zhuǎn)崗分流、退休等特殊情況，醫(yī)保局將依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中有關(guān)規(guī)定及時(shí)調(diào)整繳費(fèi)比例和個(gè)人賬戶資金劃入比例。

第六條??參保人員因病或其它原因死亡的，停止劃入個(gè)人賬戶資金，其個(gè)人賬戶予以注銷，個(gè)人賬戶資金有結(jié)余的可由其繼承人繼續(xù)使用；需領(lǐng)取個(gè)人賬戶結(jié)余資金的由所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)專管人員到醫(yī)保局辦理手續(xù)。

第七條??參保人員個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，定向用于醫(yī)療消費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存。具體計(jì)息辦法按《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條??參保人員在本市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，使用個(gè)人賬戶資金時(shí)均通過社會(huì)保障卡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店直接結(jié)算。個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由本人現(xiàn)金支付。

第九條??個(gè)人賬戶資金的主要用途。

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥支出的醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)。

（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶資金不足支付的部分，由本人自付。

第十條??參保人員在使用個(gè)人賬戶資金時(shí)，必須符合相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用支出。

第十一條??個(gè)人賬戶資金與統(tǒng)籌基金分開核算，單獨(dú)管理，不得挪用或相互擠占，更不得用于平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第十二條??參保人員因工作調(diào)動(dòng)，崗位變化、死亡、社會(huì)保障卡丟失、損壞等原因需更換、補(bǔ)發(fā)、注銷社會(huì)保障卡的，由參保單位負(fù)責(zé)持有效證明及時(shí)到有關(guān)部門辦理。

第十三條??參保人員如發(fā)現(xiàn)偽造社會(huì)保障卡，弄虛作假、冒名頂替等違紀(jì)行為，將依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中有關(guān)規(guī)定予以處罰。

第十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)保局實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，計(jì)算機(jī)接入自治區(qū)金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)，使用統(tǒng)一結(jié)算軟件和統(tǒng)一結(jié)算辦法，接受醫(yī)保局稽核與監(jiān)督。

第十五條??醫(yī)保局要加強(qiáng)對(duì)參保職工社會(huì)保障卡使用的監(jiān)督和管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保網(wǎng)上結(jié)算數(shù)據(jù)正確。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第十六條??加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不得利用社會(huì)保障卡串換項(xiàng)目、虛開發(fā)票、套取個(gè)人賬戶基金。要加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)廣大參保人員合理規(guī)范地使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金，充分發(fā)揮個(gè)人賬戶在就醫(yī)購(gòu)藥和保障健康方面的作用。

第十七條??社會(huì)保障卡的相關(guān)問題及使用方法，參保人可登錄內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)在線查詢辦理或撥打12333電話服務(wù)熱線進(jìn)行咨詢。

第十八條??本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行。

原《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及IC卡管理暫行辦法》同時(shí)廢止。

2014年10月27日

（此件公開發(fā)布）

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